Naziv preduzeća:                                                   delovodni pečat 
PIB:
Telefon:

JMBG fizičkog lica:
Na zahtev ____________________________, iz ___________, ul. ________________________, br.____, br.LK_________, potvrđujemo da je imenovani zaposlen na određeno/neodređeno vreme i prima zaradu u iznosu od ___________ dinara mesečno. Rešenje o administrativnoj zabrani dostaviti na adresu __________________________________. Isto ćemo rezalizovati sa prvom narednom isplatom zarade po prijemu zabrane, prema dinamici mesečnih rata, do isteka kredita u celosti. U slučaju prestanka radnog odnosa imenovanog iz bilo kog razloga, ostatak duga ćemo obustaviti u celosti od poslednje zarade i o tome obavestiti OB NEW Hospital.
Mesto i datum:                         MP             Ovlašćeni radnik obračunske službe
______________                                       ______________________________
Izjava kupca
Saglasan sam da se od moje zarade, na ime pruženih usluga u OB NEW Hospital stavi administrativna zabrana. Saglasan sam da od momenta mog eventualnog prestanka radnog odnosa iz bilo kog razloga, obračunska služba poslodavca, obustavi ostatak duga u celosti od moje poslednje zarade, a u slučaju da se dug ne može u potpunosti izmiriti, preostali dug ću lično uplatiti na račun OB NEW Hospital najkasnije 15 dana od momenta prestanka mog radnog odnosa.
Mesto i datum:                                          Potpis korisnika usluga:
_____________                                         ______________________________

Rešenje o administrativnoj zabrani
Na zaradu zaposlenog ( korisnika usluga), stavlja se administrativna zabrana za ukupan iznos od ____________ dinara, u korist OB NEW Hospital radi obezbedjenja naplate u ____ mesečnih rata, od po ___________ dinara, za pružene zdravstvene usluge. Iznos obustavljenih rata uplaćuje se na tekući račun broj 160-6000001231570-69 kod Intesa banke, Beograd.
Potpis korisnika usluga:____________________________      OB NEW Hospital______________________
JMBG:								 Datum:
Adresa:
Telefon: